1. 얼마 전 트럼프 관련 뉴스를 검색하다가 아래와 같은 미국 제약사 약가 인하 명령 관련 기사를 보고 호기심이 발동해 조금 찾아보고 정리해 보았다.
[기사 링크](https://health.chosun.com/site/data/html_dir/2025/08/04/2025080401985.html)
2. 8월 1일, 트럼프가 17개 제약사에 약가 인하를 요구함. 이유는? 기사에 따르면 미국 약가는 일본 대비 3.5배, 한국 대비 4배나 높다고 한다. 그런데 미국 약가는 왜 이렇게 비싼 걸까?
3. 가격이 비정상적으로 높다는 건 누군가 가격 결정에 개입하고 있다는 뜻일 가능성이 큼. 간단히 조사해 보니 미국에서는 PBM(Pharmacy Benefit Management) 이라는 곳이 약가를 결정한다고 함. PBM이 뭔지는 몰라도, 범인(?)일 가능성이 높아 보임.
4. PBM(Pharmacy Benefit Management)은 보험사, 제약사, 약국, 환자 등 의료시스템 내 여러 이해관계자 사이에서 처방 의약품의 가격과 사용을 관리하는 중개 기구로, 주요 역할은 다음과 같음.
- 처방약 목록(Formulary) 설계 및 관리: 임상성과·경제성 분석을 통해 보험에서 보장할 약물 목록과 등급(티어)을 구분, 환자 본인부담금과 접근성을 조정.
- 약가 협상 및 리베이트 관리: 보험사를 대신해 제약사와 약가 협상, 리베이트(할인) 수취. 제네릭 사용을 권장하고 인센티브 제공.
- 청구 및 심사 처리: 보험 청구, 처방 심사, 정산, DUR(실시간 약물사용평가), 사전승인 제도 운영.
- 약국 네트워크 운영: 소매 약국과 계약하여 우편주문약국 서비스 제공.
- 질병·복약 관리 서비스: 만성질환 관리, 교육 프로그램 운영.
- 의약품 사용·안전 관리: 중복·용량·알러지·임산부 안전성 평가 및 급여기준 준수 점검.
5. 쉽게 말해 PBM은 한국의 건강보험심사평가원처럼 약 심사와 가격 협상을 하고, 보험사에 특정 질병의 권장 약을 제시함 . 보험사는 이를 병원에 전달하고, 병원은 가이드에 따라 처방함.
6. 결국 미국 약가는 제약사(총원가+마진) + 보험사(비용+마진) + PBM(비용+마진), 이렇게 세 곳의 비용과 마진이 모두 얹혀지는 구조임.
7. 예를 들어, 환자가 약국에서 본인부담금 $100을 내고 약을 받는 경우(약가 총액 $300: 본인부담 $100 + 보험금 $200), 약국은 약을 준 뒤 PBM에 보험금 $200을 청구함.
8. 그러면 PBM은 보험사로부터 $200과 관리 비용을 받고, 제약사에 리베이트를 요구함.
9. 제약사는 PBM에 리베이트를 지급하고, PBM은 그중 일부를 보험사/플랜스폰서에 환급, 나머지를 수익으로 남김. 통계에 따르면 리베이트의 약 95%가 보험사로, 4~5%가 PBM의 수익으로 남는다고 함. [(출처)](https://openyls.law.yale.edu/server/api/core/bitstreams/fc20e184-b2d6-4b02-a0f6-a495e3fb5cd2/content)
10. 이런 구조에서는 PBM과 보험사가 약가를 높일수록 수익이 증가함(서로 리베이트를 돌려주기 때문).
11. 보험 가입자는 상대적으로 영향이 적을 수 있지만, 미국은 민간보험 체계여서 무보험자가 적지 않음. 최근 오바마케어로 8% 수준까지 줄었지만, 2000년대 중반만 해도 16% 이상이었음.
12. 그래서 PBM·보험사·제약사 간의 협상 구조와 리베이트 투명성 문제는 미국 사회에서 오래된 이슈임. [(참고)](https://schaeffer.usc.edu/research/follow-the-money-the-flow-of-funds-in-the-pharmaceutical-distribution-system/)
13. 한국은 건강보험심사평가원이 준정부기관인 반면, 미국의 CVS Caremark, Express Scripts, Optum Rx 등 대부분의 PBM은 사기업이고, 상위 3개사가 시장의 80% 가까이를 점유하는 과점 구조임. 이 과점·카르텔 구조가 문제의 핵심으로 보임.
14. 이는 한국의 단일 공영보험 체계와 미국의 복수 민간보험 체계 차이 등 복합적인 이유에서 비롯된 것이고, PBM의 존재 자체보다 과점+카르텔이 더 본질적인 문제일 수 있음.
15. 이 구조는 예전부터 문제로 지적됐고, 트럼프 1기 때도 정리하려 했으나 무산됐었음. 또한 바이든 정부에서도 시도했으나 임기 내 가시적 성과는 없었음.
16. 다만, 바이든은 2022년 인플레이션 감축법(IRA) 을 통과시켜 2026년부터 PBM뿐 아니라 미국 정부(CMS)도 약가에 영향력을 행사할 수 있도록 했음.
17. 이번 트럼프 2기에서도 5월 12일, PBM 리베이트 구조로 인한 고약가 문제를 해결하겠다며 행정명령을 발의함. 주요 내용은 다음과 같음.
- 제약사에 미국 내 의약품 가격을 30~80% 인하하라는 지침.
- 미국 환자가 **최혜국 가격**으로 의약품을 구매할 수 있도록 약가 목표 설정 및 최저 수준 가격 보장 프로그램 추진.
- 우선 메디케어 등 연방정부 프로그램 의약품에 적용, 일부 고가 항암제·주사제 포함 예상.
- PBM 등 중간 유통구조 개선 및 제약산업 구조 개혁 추진.
- 약가 인하와 함께 수입 의약품에 관세 부과 예고, OECD 최저 수준 약가 달성 목표.
- 제약사에 60일 내 약가 인하를 요구하는 공개서한 발송.
18. 그리고 8월 1일, 앞서 언급한 대로 트럼프가 다시 17개 제약사에 약가 인하를 요구하는 공개서한을 보냄.
(뭔가 생각보다 트럼프는 미국 내 문제를 해결하기 위해 실제로 움직이는 사람 같다는...)
19. 그러나 미국 약가 문제는 제약사만의 문제가 아니라 제약사 + PBM + 보험사의 카르텔 구조 문제이기에, 과연 이번에도 제대로 해결될 수 있을지는 미지수임. (차라리 바이든 처럼 법제화를 하던가...)
